線上報修表單

類別:

姓名(必填)：

性別：

電話：

行動電話(必填)：

地址(必填)：

聯絡方式：

聯絡時間：

品牌名稱(必填)：

是否過保固(必填)：

使用年限(必填)：

家電項目(必填)：

故障原因(必填)：